Энергетический орган – легкие

Чтобы покрыть ежедневную потребность в кислороде, мы прокачиваем через наши легкие от 15 до 20 тысяч кубических метров воздуха. И раз уж мы начали с поражающих воображение сравнений относительно размеров: если бы можно было развернуть наши легкие на плоскости, они бы покрыли площадь футбольного поля! Один этот факт уже говорит, что легкие часто недооценивают, а ведь они на самом деле восхитительный орган, который, функционируя денно и нощно, совершает для нас невообразимую работу.

Мы можем обходиться без пищи неделями, днями без воды, но без дыхания проживем всего несколько минут, прежде чем первым перестанет функционировать мозг, а затем свою деятельность безвозвратно прекратят все прочие органы. Как умирает неожиданно отключенный от сети питания компьютер, так и в нас жизнь угаснет быстро и окончательно, если легкие перестанут выполнять свою задачу. Поэтому неудивительно, что все функциональные нарушения, возникающие при дыхании, наш мозг немедленно воспринимает как угрозу, как сигнал тревоги, даем мы себе в этом сознательный отчет или нет.

Дыхание – это начало и конец нашей жизни. Вдох, выдох, короткая пауза – вечно повторяющийся процесс от первого крика новорожденного и до последнего вздоха. За 80 лет человеческой жизни дыхательный насос прокачивает необходимый организму кислород примерно от 600 до 700 миллионов раз. Без перерывов, без отпусков, динамически подстраиваясь к потребностям, диктуемым сном или физической нагрузкой.

ОДНИМ ИЗ САМЫХ ВАЖНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЖИЗНИ ПО СЕЙ ДЕНЬ ОСТАЕТСЯ ТЕСТ С ЗЕРКАЛОМ: ЗЕРКАЛО ДЕРЖАТ ПЕРЕД РТОМ И ПРОВЕРЯЮТ, ЗАПОТЕВАЕТ ЛИ ОНО. ЕСЛИ ЗЕРКАЛО НЕ ЗАПОТЕЛО, ЭТО ЯВНЫЙ ПРИЗНАК ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ: ЕСЛИ СРАЗУ ПОСЛЕ ВЫДОХА ОРГАНИЗМУ НЕ ДАРУЕТСЯ НОВЫЙ ВДОХ, ЗНАЧИТ ЖИЗНЬ ЗАМЕРЛА.

Внешне может показаться, что дыхание – это чисто механический процесс, на самом же деле ему присуще глубоко мистическое значение. Нас, врачей, занимающихся легкими, называют пульмонологами или пневмологами. Греческое «пневма» переводится как «дыхание», но им же обозначают также дух и душу. Бог вдохнул жизнь в Адама, и это дыхание жизни, как и первый крик новорожденного, – вечно повторяющееся сотворение. Когда у нас перехватывает дыхание и не хватает воздуха, в нас тут же оживают архаические страхи; и да, когда-нибудь мы сделаем свой последний вздох, и потом навсегда испустим дух.

Вот как метко формулирует этот девиз Американская легочная ассоциация: «Если ты не можешь дышать, все остальное уже не имеет значения».

Итак, самое время подробнее заняться нашими дыхательными путями. Начинаем нашу экспедицию…

 

 

Путешествие внутрь наших легких

Помню, в детстве меня сильно впечатлил один фильм; он назывался «Фантастическое путешествие». В нем подводную лодку с группой анатомов-исследователей на борту уменьшают с помощью специального облучения до микроскопических размеров и в таком виде впрыскивают в тело ученого. Это вымышленное путешествие было, наверное, увлекательнее всего, что нам преподавали на скучных уроках биологии в школе.

Подводную лодку вдруг со страшной силой засасывает в одно из двух гигантских отверстий, и там перед учеными неожиданно возникает горный массив, весь испещренный трещинами. Горы покрыты такими буйными джунглями, что исследователи в этих зарослях чуть не заплутали. Воздух тоже напоминает тропики – горячий и влажный. Склоны покрыты склизким прозрачным слоем, под ним колышутся поля гибких стеблей. Завораживающий вид.

Когда мы через нос вдыхаем бактерии или вирусы, с ними, наверное, происходит примерно то же самое, что и с той подводной лодкой. Наш нос, первые ворота в легкие, выполняет множество задач. От ноздрей до твердого нёба ведет трехэтажный соединительный проход – своего рода шлюз, в котором воздух очищается от вредных веществ, увлажняется и подогревается до температуры тела. Пройдя через этот фильтр с климатической функцией, вдыхаемый воздух может начать беспрепятственный полет внутрь нашего организма.

Как это часто бывает, мы замечаем, насколько гениально устроен человеческий организм, только когда в нем что-то начинает функционировать не так, как обычно. Например, когда у нас заложен нос и приходится дышать ртом; тогда мы быстро замечаем, что во рту становится сухо, а воздух холодит и раздражает бронхи. У нас это тут же вызывает ощущение дискомфорта, а бактериям и другим незваным гостям эта ситуация дает возможность без труда одолеть обессиленную иммунную систему.

Помню, как в том фильме команда исследователей пролетает мимо языка – в его задней части виден ряд небольших углублений, которые отвечают за важные вкусовые ощущения: с их помощью человек может различить кислое, соленое или сладкое. Сразу за вкусовыми рецепторами справа и слева вздымаются исполинские, иссеченные расщелинами валуны – миндалины. Обычно они маленькие и втянутые, но у некоторых людей они, как следствие многолетних битв, изборождены рубцами и, подобно старым обломкам скал, вдаются в дыхательный канал. Миндалины постоянно наготове быстро перехватить врага и уничтожить его. Они стоят на страже у прохода к уязвимым и сложным внутренним органам, которые гораздо беззащитнее перед врагами.

Вдруг полет команды исследователей резко ускоряется. Проскользнув между двух гладких плотин, которые постоянно сужаются и вновь расширяются (это наши голосовые связки), лодка с исследователями падает в огромную широкую шахту, на стенах которой, словно детали трубопровода, просвечивают мощные округлые хрящевые полукольца. Добро пожаловать в трахею. Ее внутренняя часть отливает влажным блеском, и, если внимательно присмотреться, в глубине мы увидим маленькие, похожие на хлысты подвижные реснички, которые беспрестанно бьют снизу вверх. Но эти тонкие волоски изгибаются не как попало – они работают синхронно, и все это похоже на гигантскую конвейерную ленту, транспортирующую наверх огромное количество камней и гравия; это одна из многих систем по выводу мусора из организма. Да, с каждым глотком воздуха мы вдыхаем частицы пыли разных размеров, бактерии, вирусы, а также пыльцу и многие другие образования, с которыми наш организм не очень-то хочет иметь дело. Среди них периодически встречаются возбудители болезней, и поскольку они могут представлять угрозу для организма, их следует как можно скорее выводить из легких. Поэтому у нас всюду на слизистых оболочках, будь то в носу или в бронхах, есть подвижные реснички, которые способны быстро, эффективно и целенаправленно транспортировать наверх застрявшие в слизистой чужеродные тела. Это заграждение с ворсистым покрытием без устали работает круглые сутки и является высокоэффективной, важной составной частью защитной системы организма.

Теперь путешествие в глубины организма привело ученых к разветвлению, ведущему направо и налево к каждому легкому. Сразу после этой развилки система снова разветвляется, а потом еще раз, и еще. Со скоростью ветра наших исследователей заносит в лабиринт, состоящий из трубочек: они становятся все меньше и тоньше, но кажутся все более подвижными. Большие хрящевые кольца трахеи пропустили команду, и наши путешественники на растущей скорости несутся по «трубопроводу», который становится тесным и, пульсируя, то расширяется, то сжимается. Уже больше 15 разветвлений позади, когда проход становится не толще карандашного грифеля. На бешеной скорости путешественники мчатся по тонким трубкам и влетают внутрь крупной структуры, по виду напоминающей виноградную гроздь; стенки ее из тончайшей кожицы, через которую снаружи на одной стороне просвечивает ярко-красная кровь, а на другой – синяя. Исследователи добрались до конечного пункта своего путешествия – в легочный пузырек. Точнее говоря, до одного из миллиардов вероятных конечных пунктов – легочных пузырьков, или альвеол, образующих совокупность легких.

Здесь воздушный поток ненадолго успокаивается, и мы можем внимательнее рассмотреть стенку легочного пузырька. Мы видим, как молекулы кислорода, которые вместе с командой исследователей ворвались в легочный пузырек, проникают через стенку и исчезают в крови, а черные молекулы двуокиси углерода будто бы просачиваются из стенки в обратном направлении, собираются на дне легочного пузырька и ждут, когда они будут выведены из легкого при выдохе.

НАШ ОРГАНИЗМ НЕ В СОСТОЯНИИ ОБРАЗОВЫВАТЬ НОВЫЕ БРОНХИ И ЛЕГОЧНЫЕ ПУЗЫРЬКИ. ПОЭТОМУ ВО ИЗБЕЖАНИЕ НЕОБРАТИМОГО УЩЕРБА ТАК ВАЖНО БЕРЕЧЬ БРОНХИ, КАК МОЖНО РАНЬШЕ РАСПОЗНАВАТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НИХ И КАК МОЖНО ЛУЧШЕ ИХ ВЫЛЕЧИВАТЬ.

Пациенты часто спрашивают меня с удивлением:

– Доктор, у меня ведь все в порядке с легкими, правда?

Это же всего лишь бронхит!

По всей вероятности, многие люди считают, что бронхи и легкие – это два разных мира. Но это не так. Бронхи заканчиваются в легочных пузырьках, а воздух поступает туда тем самым путем, которым мы сейчас пролетели.

Легкие часто представляют в виде дерева, где бронхи – это ствол, ветки и сучья, а легочные пузырьки – листья. Бронхи находятся в легких; ближе к границам легких они становятся все тоньше и все меньше размером, пока не сходят на нет в том месте, где кислород может быть передан в кровь, а использованная двуокись углерода – обратно в бронхи.

Так что бронхи и легочные ткани – это одно целое, и нет смысла рассматривать их отдельно друг от друга. Соответственно, заболевания, которые в течение долгого времени наносят ущерб бронхам, вредят также и легочным тканям.

И я бы не стал дожидаться, когда наука придумает способ уменьшать врачей до таких микроскопических размеров, чтобы они могли проводить ремонтные работы непосредственно в легких.

 

Круги кровообращения – большой и малый

Итак, мы только что увидели, что путешествие в легочные пузырьки заканчивается именно в том месте, где происходит жизненно важный обмен. Для обеспечения этого обмена сердце и легкие работают в тесном взаимодействии. С каждым ударом сердца кровь из левого желудочка закачивается в организм, в то же время кровь, вернувшаяся из организма в правый желудочек, направляется в легкие, чтобы обогатиться новым кислородом. Это называется малым кругом кровообращения.

Чтобы познакомиться с этой увлекательной областью наших легких, давайте пересядем в другую микроскопическую субмарину – представим себе, что она приспособлена для плавания в кровотоке. Как только мы попадаем в круг кровообращения, слышим громкий стук открывающихся и закрывающихся сердечных клапанов. Кровь вокруг нас темно-синяя, почти черная, она приходит из глубин организма – из кишечника, ног, печени, – и теперь правый желудочек сердца выдавливает ее через быстро открывающийся правый сердечный клапан в легочные сосудистые пути. Клокочущая и бурлящая кровь движется дальше по лабиринту постоянно суживающихся сосудов. Но сосуды вскоре становятся такими мелкими, что наша подводная лодка, которая размером примерно с эритроцит, еле протискивается.

Кровоток теперь существенно замедляется, кровь вокруг нас уже не такая черная – теперь через стенки легочных пузырьков, между которыми мы лавируем, просачивается множество красных молекул кислорода. Мы попадаем буквально под кислородный ливень, все эритроциты с жадностью захватывают молекулы кислорода. Мы движемся через узкие проходы между альвеолами в окружении полностью загруженных кислородом эритроцитов; они возвращаются в крупные сосудистые структуры, по которым кровь потечет быстрее.

Отовсюду из легких быстро прибывает ярко-красная кровь, и лишь только через некоторые сосуды, пролегающие в удаленном углу, просвечивает та синяя кровь, какую мы наблюдали в самом начале. Вероятно, в той области кровь недоснабжена кислородом. Этому может быть множество причин – или там воспаление легких, или ведущие туда бронхи сужены либо отекли, и потому не смогли доставить достаточное количество кислорода. Большой роли это не играет, если все другие области легких хорошо вентилируются и могут удовлетворить потребности в кислороде. Но мы сразу понимаем, что большое количество темной крови не несет организму ничего хорошего. Подробнее мы поговорим об этом позже.

Затем сосуды становятся все шире, кровь по ним течет все быстрее – кажется, будто мы приближаемся к водопаду. Невероятной силы течение затягивает нашу подлодку, и с громким шумом мы проваливаемся в большую полость – это предсердие левого желудочка. И тут же, через следующий клапан, нас заносит в большой левый желудочек сердца. Здесь нашу лодку круто разворачивает; на короткий момент кажется, что все успокоилось, но затем лодку через аортальный клапан выносит в большую аорту. А это транзитный путь во все участки организма, вплоть до самых отдаленных – от темени и до ступней.

Вот как происходит процесс обмена: многочисленные эритроциты, которые мы наблюдаем вокруг себя – их можно сравнить с маленькими красными такси, – прибывают в правый желудочек сердца загруженными не кислородом, а двуокисью углерода; короткой поездки в легкие им хватает, чтобы отдать отработанные газы и принять на борт животворящий кислород. Затем загруженные кислородом такси-эритроциты отсылаются в рейс из левого желудочка сердца в организм, чтобы вскоре вновь оказаться перед правым желудочком с новым грузом двуокиси углерода. Сердце снова сокращается. Вот такой непрерывный циклический процесс – он повторяется от 50 до 100 раз в минуту – обеспечивает снабжение каждой клетки тем количеством кислорода и питательных веществ, которые необходимы для полноценного функционирования всего организма.

При этом повреждения легочных тканей оказывают обратное воздействие на кровеносные сосуды в легких. Если выходит из строя легочная ткань, то и количество кровеносных сосудов уменьшается, вследствие чего растет давление в остальных сосудах, проходящих через легкие. Но правый желудочек сердца к этому совершенно не приспособлен. Хоть он и прокачивает то же количество крови, что и левый, эта кровь проходит лишь небольшой отрезок пути по губчатому органу – это и есть малый круг кровообращения. А вот левое предсердие призвано отправлять кровь по всему организму, то есть по большому кругу кровообращения. Поэтому для правого желудочка сердца нагрузки избыточным давлением очень опасны и чреваты проблемами. Но у нас с некоторых пор есть медикаменты, понижающие давление крови в кровеносных сосудах легких, что существенно уменьшает риски.

Впрочем, кислород – тоже превосходный медикамент для уменьшения нагрузок на правое предсердие. При наличии кислорода кровеносные сосуды в легких расширяются. Тогда организм не только снабжается дополнительным кислородом, но и нагрузка на правое предсердие уменьшается – ни дать ни взять природа придумала решение два в одном.

 

 

По ту сторону альвеолы

Если бы участники нашей экспедиции проделали дырочку в легочном пузырьке и пролезли бы в нее, они оказались бы в сплетении эластичных лент – в рыхлой соединительной ткани, где находятся миллиарды легочных альвеол. Однако если бы это произошло у края легкого, исследователи наткнулись бы на тонкую, но прочную оболочку – это так называемая плевра, висцеральная (легочная) или, соответственно, реберная. Когда маленькая субмарина натолкнется на плевру, человек может это почувствовать – столкновение вызовет короткую резкую боль. В отличие от самой легочной ткани, которая по большей части не восприимчива к боли (теоретически если в легком потушить сигарету, человек этого практически не почувствует), у реберной плевры очень высокая болевая чувствительность.

А затем перед нами открывается почти пустое пространство, оно лишь немного заполнено жидкостью. Вообще-то оно довольно узкое, поскольку напротив находится еще одна такая оболочка – теперь это облицовка грудной клетки, выстилающая ребра и мышцы, которые образуют внешнюю сторону грудной клетки. В так называемой плевральной полости между двумя листками плевры (висцеральной и реберной) содержится тонкая жидкостная пленка, и давление там несколько понижено. Так наш организм одним выстрелом убивает двух зайцев: жидкостная пленка, с одной стороны, служит тому, чтобы легкое при вдохе могло без проблем скользить по грудной клетке и, несмотря на болевую чувствительность, не вызывать при этом боли. С другой стороны, это позволяет довольно рыхлой и наполненной воздухом легочной ткани расправляться и сжиматься и при дыхании повторять движения грудной клетки и диафрагмы.

Что это означает, становится понятно, если представить себе реальные размеры человеческого легкого и то, насколько маленьким оно становится, когда уходит отрицательное давление. Если реберная плевра повреждена в результате несчастного случая, то легкое «сдувается» и становится размером не больше кулака. Оно сминается и теряет способность поддерживать искусно сложенную структуру легочных пузырьков – они склеиваются и больше не могут выполнять свою функцию транспортировки кислорода.

Если таким образом пострадали обе половины легкого, то человек может выжить только при условии искусственного дыхания под давлением, создаваемым извне, как это делают при операциях на открытой грудной клетке. При обширных операциях, например при операциях на сердце, все функции легких передаются сердечно-легочной машине; при этом сложная машина с компьютерным управлением принимает на себя все то, с чем организм или легкие обычно день за днем и минута за минутой мастерски справляются самостоятельно. Впрочем, такая подмена может действовать лишь ограниченное время.

Но вернемся к нашей экспедиции. Итак, через отверстие в легочном пузырьке мы видим плевральную полость и реберную плевру, а напротив нее и легочную плевру, выстилающую грудную клетку. Но чуть пониже открывается еще одна картина. Там матовым светом отливает мышечно-сухожильная пластина, также покрытая слоем плевры; она исполинским сводом отделяет грудную клетку от живота. То, что мы там видим, можно назвать кузнечными мехами легких.

Диафрагма отделяет грудную клетку от живота, практически не оставляя связок между ними, и если говорить о дыхании, то представляет собой самый важный для дыхания мускул. Снизу грудная клетка полностью защищена диафрагмой, в этой разделительной стенке есть только несколько небольших отверстий, пропускающих пищевод, который тянется сюда ото рта и отсюда сразу ведет в желудок; аорту, идущую от сердца и транспортирующую кровь в нижнюю часть туловища; большую полую вену, доставляющую обедненную кислородом кровь обратно к сердцу; еще несколько структур, например лимфатические сосуды, которым также «позволено» проходить через разделительную преграду. Такому жесткому разделению между грудной клеткой и брюшной полостью есть все основания.

Диафрагма выполняет одну особо важную функцию. Наши легкие вообще не могут дышать самостоятельно, у них нет необходимых мышц. Мы дышим благодаря тому, что грудная клетка раздвигается и давит на диафрагму, опуская ее вниз. Так мы с большой силой втягиваем воздух в легкие. Когда мы заканчиваем вдох и выдыхаем, происходит пассивный процесс. Легкие сдавливаются сужающейся грудной клеткой, затем диафрагма поднимается снова и, оказывая легкое давление на альвеолы, побуждает их проводить обратно вверх по бронхам воздух из нижних отделов легких. Этот процесс можно действительно хорошо себе представить как меха, которые своими ритмическими движениями засасывают и снова выпускают воздух. Когда эти меха не работают, жизнь человека под угрозой. Даже если отказала только часть мехов, скажем из-за выхода из строя какого-то участка диафрагмы, это уже создает существенные трудности. В то время как здоровая часть еще функционирует, в поврежденной части легкие могут двигаться лишь пассивно, половина всего механизма отказывает, и очень скоро, по крайней мере при физических нагрузках, начинаются серьезные проблемы. У нас быстро сбивается дыхание, и мы чувствуем слабость и вялость. Если воздуходув не работает и справа, и слева, то нарушения функции легких настолько значительны, что для их поддержки требуется искусственное дыхание. Односторонняя потеря двигательной способности диафрагмы случается у нас не так уж редко, тому могут быть разные причины – несчастные случаи, например, или опухоли, которые зачастую обнаруживаются случайно. Но и обычное вирусное поражение отвечающего за диафрагму двигательного нерва на практике не редкость. К сожалению, способов справиться с параличом диафрагмы очень мало, ну разве что можно попытаться дыхательными упражнениями активно поддержать те части легких, в которых нарушена воздушная вентиляция. Операции такие проблемы подлежат лишь в редких случаях.

Это еще одна причина поближе познакомиться со своими легкими и узнать о том, как благодаря диафрагме мы можем поддерживать их в рабочем состоянии. Ну а теперь пришло время покинуть нашу вымышленную подводную лодку; мы с вами вырастаем до своих обычных размеров и отправляемся в бассейн.

 

 

О водолазах, автопилотах и холодильниках

Представьте себе человека, который собирается нырнуть в бассейн и остаться под водой как можно дольше. Знакомая сцена? Человек становится на кромку бассейна и, сделав несколько быстрых и глубоких вдохов-выдохов, прыгает в воду. Что при этом происходит? В этой ситуации мы, с одной стороны, усиленно вбираем в себя кислород, запастись которым, к сожалению, можем в весьма ограниченных объемах. А с другой стороны, мы быстро выводим из организма двуокись углерода. Это позволяет на некоторое время подавить тягу снова вынырнуть, поскольку именно содержание двуокиси углерода в крови вынуждает нас в определенный момент сделать очередной глоток воздуха. Дыхательный центр бьет тревогу, и мы снова выныриваем.

Устав от долгого погружения, мы делаем паузу и беремся за бутылку с минералкой. Известно ли вам, что углекислота пузырится не только в минеральной воде, но и в нашей крови? Впрочем, пузырится – это некоторое преувеличение. Сжигая углеводы, жиры и белки, организм использует кислород, который он мобилизует через легкие. При этом образуется энергия для клеток. Но всякие продукты распада тоже образуются, прежде всего двуокись углерода и вода. Большая часть двуокиси углерода выводится из организма через легкие. Но часть ее растворяется в крови, и из воды вкупе с двуокисью углерода получается углекислота. Углекислота в связанном виде остается в крови, и именно поэтому кровь обладает некоторой степенью кислотности, за уровнем которой нужно очень внимательно следить. Это важно, потому что многие процессы в нашем организме зависят от очень точной регулировки значения pH в крови, то есть от кислотности крови.

Так что дыхание и содержание углекислоты в крови тесно взаимосвязаны; и тем и другим в значительной степени управляет дыхательный центр, который можно себе представить в виде некоего рода командного пункта для легких. Он находится в стволе головного мозга – там также происходит управление и другими жизненно важными процессами, такими как частота сердечных сокращений, кровяное давление или температура тела. На большую часть этих процессов мы влиять не в силах, а если и влияем, то только ограниченно. Мы не можем ни приостанавливать сердце, ни менять температуру тела по своему усмотрению. Но что мы можем, так это задерживать дыхание или форсировать его и дышать глубже. Мы дышим именно так, как это требуется в настоящий момент, и, как правило, не раздумываем об этом.

Взбегая вверх по лестнице, человек должен получать больше кислорода, а когда он сидит в кресле или спит, его дыхание регулируется в сторону уменьшения. Обычно это происходит безо всяких проблем – диафрагма, грудная клетка и легкие работают на автопилоте в соответствии с установками, заданными находящимся в центральной нервной системе командным пунктом.

Если бы мы дышали исключительно осознанно, то есть если бы самостоятельно, посредством больших полушарий головного мозга, управляли снабжением организма кислородом, то о сне пришлось бы забыть. Так что нет альтернативы автопилоту – без него мы бы не выжили. Однако с регулировкой дыхания порой случаются сбои.

В нашем дыхательном центре есть некий регулятор наподобие термостата в холодильнике, призванного поддерживать постоянную температуру. Когда этот регулятор сбивается, он начинает посылать неправильные импульсы. Скажем, человек находится в состоянии покоя, а регулятор вдруг подает сигнал о повышенной потребности в кислороде – дыхание убыстряется и углубляется. Этот феномен называют гипервентиляцией.

Можете сами попробовать, что происходит, когда вы быстро и глубоко дышите. Но ограничьтесь, пожалуйста, буквально несколькими вдохами-выдохами, не то последствия могут оказаться весьма неприятными. Вы быстро почувствуете головокружение, сердцебиение, руки станут потными и начнут трястись. Если в этом случае быстро не присесть или не прилечь, то может стать совсем нехорошо.

Что случилось? Быстро подышав, вы вывели из организма слишком много двуокиси углерода, кислотность крови упала, что привело к нарушению некоторых процессов в организме. Ничего страшного, покуда мы делаем это осознанно в качестве эксперимента. У людей, которые периодически испытывают панические атаки, случаются такие сильные приступы гипервентиляции, что они боятся задохнуться.

МЕДИКАМЕНТАМИ ЭТИ МГНОВЕННЫЕ ПРИСТУПЫ КУПИРОВАТЬ СЛОЖНО, ОДНАКО МНОГИМ ПАЦИЕНТАМ ЗНАКОМ ТРЮК С БУМАЖНЫМ ПАКЕТОМ: ВЫДОХНУТЬ В ПАКЕТ И ВДОХНУТЬ ИЗ НЕГО, И ЧЕРЕЗ ПАРУ ВДОХОВ-ВЫХОДОВ СИМПТОМЫ ЧАЩЕ ВСЕГО БЫСТРО ПРОХОДЯТ.

Представьте себе – вы читаете книгу и вдруг замечаете, что с вами что-то не так, что вы не можете как следует продышаться. Некоторые пациенты рассказывают, что они ощущают позывы к зевоте и чувство, будто не могут вдохнуть достаточно воздуха. Это ведет к понижению содержания двуокиси углерода, проявляются первые симптомы гипервентиляции. Как назло, дыхательный центр, который всем этим должен рулить, в такой ситуации испытывает перегрузки. Он не дает сигнала дышать медленнее, успокоиться, и происходит как раз противоположное: человек в страхе и панике бросается к окну, хватает ртом воздух, и чем дальше, тем хуже ему становится. Возникает порочный круг. В итоге пациенты с гипервентиляцией нередко вызывают «скорую» или оказываются в отделении экстренной медицинской помощи в больнице. Там их обследуют и ничего не находят.

Это еще больше усугубляет дело: когда у человека серьезные проблемы с дыханием и ему кажется, что он задыхается, а врачи не могут установить причину, такая ситуация, естественно, не только не способствует успокоению, а, напротив, усиливает беспокойство.

Почему это так? Когда человек спокойно дышит в бумажный пакет, он вдыхает в себя обратно часть выделенной двуокиси углерода. Следовательно, содержание двуокиси углерода в его крови повышается, и наступает облегчение, симптомы гипервентиляции уходят. Впрочем, здесь требуется некоторое усилие над собой: непросто заставить себя дышать в бумажный пакет в тот момент, когда ощущаешь явную нехватку кислорода. Поэтому некоторые пациенты предпочитают дышать в ладони, сложенные лодочкой перед лицом.

На что при этом нужно обратить внимание и какие еще меры вы можете предпринять для свободного дыхания, узнаете в следующей главе. А пока сделайте глубокий вдох и выдох.

 

 

 

Дышите свободно. Простые советы в помощь нашим легким

 

Итак, мы получили общее представление о нашем энергетическом органе – легких, его функциях и том, как он работает. Дыхательная система – конструкция крайне хрупкая и подвержена всякого рода нарушениям и сбоям. Давайте для начала обратимся к рассмотрению этих неполадок – так вы сможете получить более наглядное представление об устройстве и функциональности легких. Но прежде чем приступить к соответствующим темам, давайте сначала остановимся на том, как мы можем минимальными усилиями хоть немного облегчить работу легких. Ибо какой бы темы мы ни коснулись, главное – понять, как дышать свободно.

Но свободное дыхание не означает, что мы должны беречь легкие от любого рода усилий! Как раз наоборот – легкие созданы для стресса и нагрузок. Орган, который ежедневно фильтрует такое количество воздуха, что им можно наполнить целый аэростат; дыхательные пути, которым приходится иметь дело с миллиардами бактерий, вирусов и огромным количеством всякого рода загрязнителей воздуха, – такая органическая конструкция просто не может не быть прочной и выносливой!

Меня восхищают люди преклонного возраста, сохраняющие легочную функцию в полной норме, что позволяет их организму полноценно снабжаться кислородом. Бывают и иные примеры, и есть смысл задуматься, как облегчить жизнь своим легким, как целенаправленно оберегать их от проблем, которые можно предотвратить.

 

 

Что общего между гипервентиляцией и пением

В конце предыдущей главы мы остановились на известном трюке с бумажным пакетом, который поможет при гипервентиляции. Теперь я хочу кое-что добавить. Выполняя этот прием, важно придерживаться ритма один к двум, то есть выдыхать в два раза дольше, чем делать вдох, и каждый раз делать паузу. В результате содержание двуокиси углерода во вдыхаемом воздухе повысится – это действует подобно регенерации тепловой энергии, и на самом деле в некоторой степени возвращает тепло. Как только концентрации кислорода и двуокиси углерода более или менее придут в норму, сопутствующие неприятные симптомы пойдут на убыль.

В дополнение пациенты могут использовать приемы, применяемые в респираторной терапии, такие как диафрагмальное дыхание, технику сжатых губ или вокальные упражнения. Какие бы методы вы ни использовали, хорошо бы иметь под рукой индивидуальный план действий на чрезвычайный случай с перечнем упражнений, которые помогут вам нормализовать дыхание. Вы должны быть уверены, что в чрезвычайной ситуации сможете проделать эти упражнения, и поэтому обязательно практикуйте их в периоды, когда жалоб нет. Большим подспорьем станут уверенность и спокойствие ваших близких, поскольку их отношение и действия сказываются на том, как будет дышать пострадавший. Поэтому рекомендуется не скрывать свое недомогание – а если будете умалчивать, в неотложном случае ваши близкие могут проявить ненужное беспокойство и создать дополнительную суматоху, что, естественно, не поспособствует продуктивному решению проблемы.

Кстати, пение тоже может оказать воздействие, подобное бумажному пакету. Поющий человек должен хорошо контролировать свои дыхательные мышцы и диафрагму. Чтобы брать высокие ноты, он должен уметь вбирать в себя воздух и распределять его.

ХОРОВОЕ ПЕНИЕ К ТОМУ ЖЕ ДОСТАВЛЯЕТ УДОВОЛЬСТВИЕ, И ДЛЯ ТЕХ, КТО ИСПОЛЬЗУЕТ КИСЛОРОДНЫЙ АППАРАТ, ЭТО В РАВНОЙ СТЕПЕНИ И ВЕСЕЛОЕ ВРЕМЯПРЕПРОВОЖДЕНИЕ, И ВАЖНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СОБЫТИЕ.

Поэтому мы у нас в Ульме основали «Хор запыхавшихся» – он был создан по инициативе одной пациентки, мы с женой сопровождаем его как респираторный терапевт и пульмонолог. Заниматься хоровым пением приходят уже более 40 пациентов. Поскольку в хоре на 35 женщин всего пятеро мужчин, то мне тоже, к сожалению, приходится петь. Я имею в виду, к сожалению остальных членов хора. Мне-то пение, разумеется, никакого вреда не наносит, оно для меня одно удовольствие, а к тому же это еще и прекрасное упражнение для легких! То, что мы отрабатываем на занятиях, можно применять в моменты стрессов и нагрузок, особенно диафрагмальное и брюшное дыхание.

 

 

Бросайте курить, и лучше всего прямо сейчас!

Очень часто важное значение имеет не только то, что мы делаем, но в первую очередь то, от чего отказываемся! Курение – тягчайшая пытка для легких, и это не подвергается сомнению. Рядом с нагрузкой для легких, возникающей вследствие курения, меркнет все то хорошее, что мы можем для них сделать. Если вы не курите или если бросаете курить, то одно только это на 90 % заменит вам любую возможную профилактику.

А как насчет пассивного курения, то есть когда курят в семье, на дискотеке или на рабочем месте? Об этом меня часто спрашивают как некурящие, так и те, кто собирается бросить. Этот вопрос до сих пор исследуется, высказываются разные предположения. И все же кое-что мы уже знаем наверняка.

ИНТЕНСИВНОЕ «СОВМЕСТНОЕ» КУРЕНИЕ (НАПРИМЕР, ЕСЛИ ДОМА ОДИН ИЗ ПАРТНЕРОВ КУРИТ ИЛИ ЕСЛИ ЧЕЛОВЕК ОКРУЖЕН КУРИЛЬЩИКАМИ В ОФИСЕ ИЛИ НА ДИСКОТЕКЕ) ПОВЫШАЕТ РИСК ХОБЛ, А ТАКЖЕ РИСК ЗАПОЛУЧИТЬ БРОНХИАЛЬНУЮ КАРЦИНОМУ – РАК ЛЕГКИХ.

Ясно одно: табачный дым, который курильщики с удовольствием выпускают в комнату, содержит те же ядовитые вещества, что и сигаретный дым, попадающий в легкие курильщика. Конечно, несколько в меньшем количестве, потому что легкие многое фильтруют, но и того достаточно, чтобы вызывать те же заболевания, что вызывает само курение, и это не только бронхиальная карцинома. Доказано, к примеру, что у женщин пассивное курение провоцирует астматические приступы, что во время беременности страдают эмбрионы и что рак груди также может быть связан с нагрузками от пассивного курения.

 

 

Сегодня мы, как правило, можем сами решать, в каком помещении находиться: в накуренном или нет. В этом ключе особую проблему представляет воздействие табачного дыма на детей, когда дома курят. У детей выбора нет. И здесь на переднем плане не столько риск бронхита, сколько в большей степени развитие хронического кашля, хронических заболеваний дыхательных путей и аллергии. Когда в дальнейшем буду говорить на тему аллергии, я подробнее остановлюсь на том, что функция самоочищения бронхов тоже страдает от пассивного курения – например, аллергены не могут выводиться из организма так быстро, как это должно в норме происходить. Продолжительный контакт слизистых оболочек детских дыхательных путей с такими аллергенами, как пыльца, шерсть животных или клещи домашней пыли может повысить интенсивность аллергических реакций и привести к аллергической астме. Это те последствия, которые могут на всю жизнь ограничить дыхательные функции и тем самым понизить качество жизни.

Кстати, животные тоже страдают от своих курящих владельцев. Содержащиеся в воздухе вредные вещества скапливаются у поверхности пола, и животные дышат ими в повышенной концентрации. Это касается не только собак и кошек, но и в не меньшей мере детей-ползунков. И даже под водой курильщиков подстерегают опасности.

Доказано, что курильщики чаще некурящих людей становятся жертвами несчастных случаев под водой. Однако дело не только в предрасположенности, но и в том, что из-за курения острые и опасные для жизни легочные заболевания протекают значительно тяжелее. При погружении уже на десятиметровую глубину легкие испытывают удвоенное атмосферное давление. Любое уже имеющееся повреждение значительно усугубляется баротравмой, то есть компрессионным повреждением. Поэтому у заядлых курильщиков риск тяжелой формы декомпрессионной болезни почти на 90 % выше, чем у некурящих. Так что курильщикам следует воздержаться от сигарет за 12 часов до погружения, а если это ну никак невозможно, то хотя бы за один-два часа.

Дети и животные больше всех страдают от загрязнения воздуха.

Однако независимо от того, увлекаетесь вы нырянием или нет, основное правило гласит: следует всячески избегать любых загрязнителей воздуха, и в особой степени это касается сигаретного дыма.

 

 

На работе и в любительской мастерской

И, разумеется, то же самое относится к вредным веществам на рабочем месте, хотя в нынешние времена рабочие места, как правило, защищены лучше, чем это было раньше. Однако бывает, что вытяжная вентиляция должным образом не отрегулирована, или вовсе сломана, или же работодатель полагает, что ему невыгодно как следует оборудовать рабочие места. В таких случаях следует приложить все усилия, чтобы рабочее место было реконструировано в соответствии с нормами, а в случае необходимости подключить коллег, врача, а может, и соответствующий профсоюз. Если из этого ничего не выйдет – а такое случается на мелких предприятиях и при невежественных начальниках, – лучше уволиться с такой работы или подыскать себе другое рабочее место на том же предприятии. Понятно, что многие люди с ходу возразят, что им нужно на что-то жить и они не могут так запросто взять и уволиться. Это так, но если из-за условий труда в какой-то момент «уволятся» ваши легкие, потом уже и самое распрекрасное рабочее место не поможет.

Во имя защиты бронхов следует избегать даже кратковременных загрязнений. Прежде чем иметь дело с высокой запыленностью, растворителями или едкими парами, важно получить информацию о защитных мерах. Меры предосторожности могут, например, звучать так: не проводить особо опасные работы в закрытых помещениях – это следует делать на открытом воздухе, а если в помещениях, то только при работающих воздухоочистительных установках! Использовать специальные защитные маски! Если легкие загрязнены, если бронхи пострадали, то лечить все это намного труднее и проблематичнее, чем если человек заранее предпринял защитные меры. Вообще мы боремся против выделения загрязняющих воздух веществ. Загрязнители воздуха можно разредить, пропуская их по высоким трубам, но все в этом мире является частью закрытой системы.

Ошибается тот, кто полагает, будто вредные вещества, будучи выпущены через дымовую трубу в воздух, благополучно растворились и исчезли – нет, следующие десятилетия эти вещества будут циркулировать в атмосфере. Хотя это и громадный объем воздуха, но плоды такого образа мыслей и действий мы сегодня уже пожинаем. И они не рассосутся, а будут только умножаться. Воздух не может бесконечно выдерживать такую нагрузку. Когда-нибудь мы столкнемся с серьезными последствиями. Разумеется, это и подавно относится к такому маленькому помещению, как квартира или, скажем, подвальная мастерская.

Работая в мастерской, мы часто пренебрегаем строгими предписаниями, принятыми на рабочем месте, и весьма свободно обращаемся с вредными и аллергенными веществами, такими как двухкомпонентные клеи, абразивная пыль, дым от пайки и тому подобное. А ведь наши легкие не замечают разницы, занимаетесь вы профессиональной деятельностью или хобби, на работе вы или на досуге. Здесь нет понятия «баланс между работой и личной жизнью». В плане профилактики здоровья соблюдать осторожность и не допускать взаимодействия с вредными веществами надлежит в любой ситуации.

Вот в общем-то и все, на что вам следует обратить внимание, и ваши легкие откликнутся благодарностью. Будете этого придерживаться – и у вас будут все шансы пройти по жизни без серьезных проблем с легкими и продолжать свободно дышать в преклонном возрасте.

Я НЕ ПОНИМАЮ ДИСКУССИЙ НА ТЕМУ ПРИВИВОК – МОЛ, НЕ ЛУЧШЕ ЛИ ПРЕДОСТАВИТЬ ОРГАНИЗМ САМОМУ СЕБЕ, НЕ ВМЕШИВАТЬСЯ В ТО, ЧТО СОЗДАЛА ПРИРОДА, – ЗВУЧИТ, КОНЕЧНО, ЗАМАНЧИВО, НО ПРИ ЭТОМ НЕ ОЗНАЧАЕТ, ЧТО ЧЕЛОВЕК ДОЛЖЕН ПРИНИМАТЬ НА СЕБЯ ВСЕ ВЫТЕКАЮЩИЕ РИСКИ.

Какие еще активные меры можно предпринять для легких? Сейчас на этот счет существует множество советов, подсказывающих, что хорошо для легких, а что не очень; некоторые из них обоснованны, иные нет. Здоровые легкие, более или менее оберегаемые от вредных веществ, не требуют особых дополнительных мер, чтобы оставаться здоровыми. Тем не менее на пару правил для поддержания здоровья легких следует обратить внимание.

В частности, на необходимость укрепления и защиты организма от инфекций. Например, ежегодная прививка от гриппа в принципе показана всем, кто подвержен заболеваниям дыхательных путей. С моей точки зрения, люди, которые уже страдают от таких заболеваний, должны обязательно раз в год прививаться от гриппа, а реже – от пневмококковых инфекций. Это защитит организм от возможных предсказуемых рисков.

Вирус гриппа при определенных обстоятельствах может принимать очень серьезный оборот и периодически приводит к тяжелым эпидемиям, сопровождающимся большим количеством смертельных случаев. Давайте оставим природу в покое, если из-за подобного невмешательства ослабленный организм может не выжить. Могу лишь посоветовать делать все возможное для защиты организма от инфекций, и особенно это касается легких.

Помимо прививок вы можете прибегать к дополнительным защитным мерам из области нетрадиционной медицины, начиная с ингаляций солевыми растворами и заканчивая разными чаями – отхаркивающими и успокаивающими слизистые оболочки. Общая рекомендация – следите за тем, чтобы зимой воздух в помещении был достаточно теплым и влажным, а также больше двигайтесь и занимайтесь подходящим вам видом спорта.

Однако бывает, что и безупречно работающие легкие начинают кашлять. Но ведь это же в некоторой степени тоже показатель того, что легкое функционирует и реагирует на какую-то помеху. А что, собственно, происходит, когда мы кашляем? Давайте в следующей главе подробнее поговорим об этом механизме.

 

 

 

Да будет здоров долго кашляющий

 

В трамвае, в поезде, в супермаркете – везде я слышу, как люди кашляют. Как женщина в положении всюду замечает беременных, так и для пульмонолога обычное дело обращать внимание на кашляющих. Иногда хочется заговорить с ними и посоветовать выяснить, в чем причина кашля. Но я, разумеется, не хочу получить в глаз за непрошеные советы, так что приберегаю их до своего кабинета – там они имеют совсем другой вес.

В нашу частную практику каждый второй пациент приходит с жалобами на кашель – будь то сухой или с мокротой, но всегда досаждающий. Но при этом он явление абсолютно рациональное. У организма есть только две возможности вывести сор из глубины легких наружу (а ведь для этого как-никак нужно преодолеть разницу высот в добрые 40 сантиметров), и эти две возможности – кашель или полоскание, то есть образование мокроты.

В наших слизистых клетках каждый день образуется мокрота в объеме, превышающем большую чашку; ею мы промываем свою бронхиальную систему. Слизь выстилает бронхи изнутри и основательно их очищает: твердые частицы, бактерии, пыль – все это поглощается слизью и, как правило, бесперебойно вымывается наружу. Подвижные реснички, с которыми мы уже познакомились, помогают этому движению. Они действуют как маленькие плетки, подгоняющие мокроту снизу вверх. Кроме тех случаев, когда мы выкуриваем сигарету, – тогда наш гениальный конвейер останавливается на битых восемь часов. Если в работе этой транспортерной ленты происходит заминка или если в ней неполадки вследствие долгих лет курения или после перенесенных инфекций, то мокрота скапливается в некоторых участках бронхиальной системы, крепко приклеивается и на какое-то время нарушает дыхание. Маленькие сенсоры давления в слизистых оболочках замечают это, бьют тревогу, и тогда наша иммунная система включат план Б, или назовем его лучше план К: она заставляет нас кашлять.

Кашляние – это очень увлекательный процесс, с которым стоит познакомиться ближе. Когда организм получает распоряжение кашлять, человек сначала делает глубокий вдох, дыхательные мышцы напрягаются, диафрагма опускается, гортань закрывается – нагнетается давление, как в кастрюле-скороварке. И тогда разражается приступ: голосовые связки открываются, диафрагма и дыхательные мышцы максимально сокращаются, легкие мгновенно сжимаются – и воздух со скоростью урагана выдавливается через бронхи наверх. По пути он захватывает все, что застряло в слизистых оболочках.

Теперь вы получили примерное представление, что проносится в голове у пульмонолога, когда он где-нибудь слышит кашель.

 

 

Кашель кашлю рознь

Итак, сам по себе кашель – абсолютно целесообразный процесс, и это явствует хотя бы из того, что если не образуется слизь, не работают подвижные реснички или не получается кашлять, то человек подвержен серьезным заболеваниям.

Тогда кашель может вскоре обернуться неприятной, даже мучительной долговременной проблемой и полностью выйти из-под контроля. Главным образом различают кашель острый и хронический. Далее различия проводятся между сухим и влажным кашлем. Важно также незамедлительно прояснить причину возникновения ирритативного кашля (кашель от раздражения), если есть подозрения, что человек мог что-то проглотить или что кашель вызван вдыханием вредных веществ. Такое случается редко, намного чаще кашель появляется при острых вирусных инфекциях верхних или нижних дыхательных путей или возникает как сопутствующий симптом при аллергиях дыхательных путей и, появившись, может продолжаться некоторое время, пока слизистые оболочки окончательно не успокоятся. Более длительно продолжающийся кашель может быть вызван астматическими компонентами, самой частой причиной является бронхит – его провоцирует, в первую очередь, ингаляционное курение (то есть курение «в легкие»). При хроническом кашле стоит также иметь в виду, что дело может быть в так называемой рефлюксной болезни: это когда желудочная кислота по пищеводу попадает в полость глотки и человек ее потом вдыхает. Звучит так же неприятно, как оно и есть на самом деле.

Многие пациенты приходят ко мне с жалобами на продолжающийся годами и даже десятилетиями ирритативный кашель, который резко снижает качество жизни. Очень часто у таких пациентов за плечами долгая одиссея хождений по именитым специалистам, по томографиям и бронхоскопиям, которые ничего не прояснили и, к сожалению, ничем не помогли. Чем это объясняется?

Многие люди в течение долгого времени кашляют, потому что на то есть явная и столь же долговременная причина – например, курение. Как я уже упоминал, курение препятствует удалению мусора и раз за разом останавливает «транспортерную ленту». Если в день выкуривать всего по несколько сигарет, распределяя их равномерно в течение дня, то и вывод такой замусоренной слизистой тогда будет постоянно выключен.

– Но, доктор, я курю-то всего по три сигареты в день, – часто говорят мне пациенты, подразумевая, что это всего ничего.

На что я отвечаю:

– Хорошо, можете себе позволить, но тогда извольте все сигареты кряду!

В ответ пациент растерянно улыбается, но вскоре уясняет, что я имел в виду. Выкуривая по сигарете в семь утра после завтрака, в три часа дня за кофе с пирожным и после вечернего сериала в десять вечера, человек даже тремя сигаретами удосуживается парализовать вывод мусора на целые сутки. Когда человек лежит в постели, мокрота, несмотря на еще парализованную систему вывода, может легче продвигаться снизу вверх, а к утру снова оживают подвижные реснички. Затем, когда курильщик просыпается, ему приходится иметь дело с остатками за последние 24 часа. Он спешит к раковине, фыркает и откашливается, мучительно пытаясь избавиться от грязи в легких. Затем выкуривает следующую сигарету, и ему кажется, что все позади. Как только содержащиеся в сигарете смолы проникают в бронхиальную систему, подвижные реснички склеиваются, транспортерная лента останавливается, кашель отступает, и воцаряется покой – хотя это не блаженный и расслабленный покой, а нечто вроде гробовой тишины.

В сигарете содержится около 3800 химических соединений, более 200 из них действительно ядовиты, как, например, никотин, монооксид углерода, синильная кислота, а также радиоактивный полоний 210.

 

 

Физика приступа кашля

Теперь мы уже поняли, как возникает кашель, но еще не разобрали, почему он иногда закрепляется и никак не проходит.

Давайте посмотрим, что инфекция дыхательных путей творит со слизистыми. Вследствие инфекции на слизистых оболочках, прежде превосходно функционировавших, появляются дырки, некоторые клетки отмирают и выводятся из дыхательной системы в виде желтой мокроты. В ней содержатся также мертвые бактерии и мертвые же клетки иммунной системы. «Антенны» чувствительных нервных клеток, которые мы наблюдали во время познавательного тура на крошечной субмарине, теперь не защищены слизистой оболочкой и залегают подобно оголенным нервам, проводящим боль в дырявом зубе. И если теперь на эти антенны попадет холодный воздух, например когда человек много говорит, смеется или по какому-то поводу напрягается, то эти клетки подают сигнал о контакте, а дыхательный центр запускает кашлевой толчок.

Между тем нам уже известно, что в кашле в принципе нет ничего плохого, но нельзя допускать, чтобы он перешел в хронический. Когда инфекция прошла, слизистая оболочка должна снова зажить, а кашель постепенно пройти. Однако при агрессивном кашле, который вновь и вновь повреждает слизистую, дело может пойти наперекосяк. Вспомните, что, кашляя, мы сначала глубоко вдыхаем, а затем с силой выгоняем воздух из бронхов. Так вот, он оставляет за собой буквально смятые бронхи. Только в крупнокалиберных сегментах бронхиального древа, таких как трахея и главные бронхи, есть стабилизирующие хрящевые кольца, а мелкие бронхи – это простые мышечные трубки, при выдавливании воздуха они сминаются, так что до следующего вдоха они остаются под отрицательным давлением.

Чтобы избежать агрессивного, а значит, и вредного кашля, важно не просто выкашливаться в пространство, а задерживать при этом маленькую порцию воздуха. Я всегда советую своим пациентам при кашле надувать щеки. Чем это может помочь? А очень просто: если в щеках останется немного воздуха, он снова скопится в бронхах, вплоть до самых мелких, и образует там маленький буфер. Нечто подобное происходит на автобане. Когда для движения открыта только одна полоса, автомобили выстраиваются для проезда за километры. То же происходит и в бронхах, когда мы стараемся не кашлять слишком резко. Воздух отходит назад и оставляет дыхательные пути открытыми. Мы создаем таким образом своего рода воздушную подушку, которая придерживает слизистые оболочки, а в лучшем случае полностью предотвращает их смыкание. По меньшей мере мы можем этим добиться, чтобы они беспрепятственно не схлопывались между собой, а нежно друг друга касались.

 

 

 

 

Почему мокрота не должна быть слишком мокрой

Многие люди, страдающие мучительным рефлекторным кашлем, жалуются, что они чувствуют слизь, но не могут от нее избавиться. Хотя, как мы уже видели, в теме кашля слизь играет важную роль, но то, что пациенты в этой ситуации чувствуют, это, собственно, не слизь, а отечные и поврежденные слизистые оболочки, и открыто располагающиеся, раздраженные нервные волокна вызывают один приступ кашля за другим.

Так называемые бокаловидные клетки слизистой оболочки образуют секрет, задача которого – очищать бронхи. При этом представьте себе слизь как довольно густое масло, к которому клеится и в котором застревает все то, что мы в течение дня вдыхаем: грязь, пыльца, домашняя пыль и так далее. Многие думают, что проблему конвейера с подвижными ресничками помогут решить растворяющие слизь средства. Но кто в это верит, не знают, что частое применение муколитиков не только не помогает, но может даже существенно затруднить вывод мусора. Спросите почему? Ведь муколитики – это по сути отхаркивающие средства! Чтобы понять почему, нужно познакомиться с тем, как работают различные отхаркивающие средства.

МУКОЛИТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ МОГУТ ДО НЕКОТОРОЙ СТЕПЕНИ ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА СОСТАВ СЛИЗИ. ОНИ ВРЯД ЛИ ПРИЧИНЯТ ВРЕД, НО И ПОМОГУТ ВЕСЬМА НЕЗНАЧИТЕЛЬНО.

Действие другого вида муколитиков, например амброксола, основано на том, что они стимулируют слизистые клетки к усиленному образованию слизи. В тех случаях, когда на самом деле слизи мало, это хорошо. Однако такая проблема встречается довольно редко, а значит, и применять такие муколитики целесообразно лишь в редких случаях.

Третий и самый распространенный вид отхаркивающих средств – ацетилцистеин (АСС) – разжижает густую слизь. Молекулы слизи связаны друг с другом так называемыми серными мостиками – медикамент эти мостики расщепляет, благодаря чему секрет действительно становится жиже. Это может быть абсолютно разумно, особенно если слизь вследствие, например, инфекции становится вязкой и липкой.

Признаюсь, это то еще удовольствие, когда первый же с утра пациент приходит с такими словами:

– У меня ужасно густая мокрота, не желаете ли взглянуть?

Мне никогда не забыть одну женщину из маленькой деревни в Швабском Альбе, которая, прежде чем я смог воспротивиться, сунула мне под нос банку из-под варенья со своей мокротой.

– Вы только посмотрите, какая она густая!

Она перевернула банку, и желтоватая слизь осталась висеть наверху.

– Да, очень убедительно, – смиренно ответил я. – Но сейчас я в другом состоянии, у меня в желудке с утра еще ничего не было.

Тогда женщина убрала свою баночку и тут же вытащила из сумки вторую, содержимое которой выглядело ужасающе похоже. Эту банку она передала моей ассистентке со словами:

– Девонька, нельзя, чтобы ваш доктор работал на голодный желудок. Ну-ка, айда на кухню и приготовь-ка ему хороший бутерброд с айвовым джемом.

Моя помощница, пребывавшая в неменьшем смущении, взяла банку, пошла на кухню и принесла мне булку с джемом… однако в то утро мне эта булка показалась не такой уж вкусной.

Но вернемся к густой слизи и ацетилцистеину. В таких случаях действительно имеет смысл разжижить слизь, чтобы подвижные реснички могли эффективно функционировать. Но что произойдет, если консистенция слизи в норме, а человек все же будет принимать отхаркивающий медикамент? Конечно, слизь будет становиться еще жиже. Но когда нормальный секрет с нормальной консистенцией разжижают, он просто становится более водянистым. Для передвижения слизи это не остается без последствий. Подвижные реснички старательно пытаются поднять наверх и такую слизь, но в крупных бронхах дело стопорится. Подвижные реснички стараются что есть мочи, но они соскальзывают – слизь слишком жидкая и просто утекает обратно вниз. Ведь законы тяготения действуют и там, внутри.

ТАК ЧТО ОТМЕТЬТЕ ПРО СЕБЯ: КОГДА ВЫ КАШЛЯЕТЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ВАС НАПОЛНЕНЫ МОКРОТОЙ, ПРИЕМ ОТХАРКИВАЮЩИХ СРЕДСТВ ИМЕЕТ СМЫСЛ ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ОНА ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ГУСТАЯ И ВЯЗКАЯ. НОРМАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ НИСКОЛЬКО НЕ ВЫГАДЫВАЕТ ОТ ЭТИХ СРЕДСТВ – НАПРОТИВ, ИХ ПРИЕМ ДАЖЕ НАНОСИТ ВРЕД.

А как обстоят дела со средствами, подавляющими кашель? Вообще-то долгое время считалось не очень целесообразным принимать одновременно противокашлевые и отхаркивающие средства – так сказать, нажимать на тормоз и на газ одновременно.

Однако теперь мы знаем, что на самом деле в некоторых случаях, прежде всего при острых инфекциях дыхательных путей с вязкой мокротой желтоватого цвета, это может иметь смысл. В таких случаях рекомендуют, например, в течение нескольких дней для облегчения кашля принимать по утрам муколитики, а на ночь тогда будет разумно кашель подавлять, хотя бы только из соображений дать пациенту и его семье выспаться. Разумно это еще и потому, что продолжительный, сухой и мучительный кашель затрудняет заживление слизистой оболочки, об этом мы уже упоминали. Поэтому вполне приемлемо эпизодически принимать также противокашлевые средства.

БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ! Ни в коем случае не делайте ингаляций, накинув полотенце на голову и на кастрюлю, и над ингалятором с горячей водой тоже. Особенно если у вас астма или ХОБЛ. Ингаляция – это не универсальное оружие и не единственное, что практикуется в так называемой народной медицине. С учетом того, что вы здесь уже узнали, вам должно быть понятно почему. Делая ингаляцию с горячей водой, вы вдыхаете горячий пар, а это всего-навсего молекулы воды. Предварительно добавляя какие-нибудь эфирные масла, вы получаете ароматизированную воду, но она остается все же водой. Тот же эффект, если вы в кастрюлю или распылитель наливаете, к примеру, соляной раствор. Здесь тоже соль остается внизу, а то, что поднимается наверх, – просто вода.

Если вы захотите на себе испытать, насколько разумно делать ингаляции чистой водой, советую как-нибудь зимой во влажную и туманную погоду сделать пробежку в быстром темпе на открытом воздухе. Вы, скорее всего, быстро почувствуете, что ничего хорошего это занятие не приносит. Туман – это по сути вода, «обогащенная» какими-нибудь загрязняющими веществами, что обычно губительно сказывается на чувствительных слизистых оболочках. Ну а вдыхание горячего пара приводит еще и к тому, что из-за тепла еще сильнее набухают и отекают и без того уже отечные слизистые оболочки, и, следовательно, пропускная способность бронхов становится все хуже.

К тому же ткани в нашем организме содержат не чистую воду, а так называемый физиологический (изотонический) раствор, а это 0,9 %-ный раствор соли. И если вы будете делать ингаляцию раствором с содержанием 0 % соли – иными словами, чистой водой, – то понятно, что будет происходить. В бронхах вода переходит в слизистые оболочки, из-за чего они будут еще сильнее набухать, а тепло еще и усугубит этот процесс. А будете какое-то время продолжать такие игрища с ингаляциями – добьетесь того, что ваши бронхи набухнут пуще прежнего, и дело закончится еще более сильным отеком. Вот ведь, хотели сделать себе что-то во благо, да и водичка пахла так приятно… В этом случае много не значит хорошо.

НО ЭТОТ ЖЕ ПРОЦЕСС, ТОЛЬКО ВЫВЕРНУТЫЙ НАИЗНАНКУ, МОЖНО ОБЕРНУТЬ СЕБЕ НА ПОЛЬЗУ. ВОЗМОЖНО, ВЫ УЖЕ ДОГАДЫВАЕТЕСЬ, К ЧЕМУ Я ВЕДУ: ВОЛШЕБНОЕ СЛОВО ЗДЕСЬ – ПОВАРЕННАЯ СОЛЬ!

Возьмите для ингаляции не 0,9 %-ный, а, скажем, двух-или трехпроцентный раствор соли, что будет более или менее походить на морскую воду, и тогда вы получите обратный градиент, как говорят физики. В бронхах соленость раствора выше, чем в отечных тканях, а это значит, что вода из слизистых оболочек переходит в просвет бронхов. Это сделает слизь более водянистой, отек слизистых оболочек спадет, и тогда воздух будет проходить лучше – таким образом будет достигнут терапевтический эффект, которого мы хотели достичь ингаляцией.

Впрочем, для этого нельзя пользоваться кастрюлей с полотенцем или простым ингалятором с горячей водой – нужен ингаляционный прибор, который сжатым воздухом распыляет соляной раствор, доставляя его прицельно в бронхи.

Такое лечение солью хорошо сочетается с одним простым физиотерапевтическим методом – выстукиванием.

Выстукивание, или вибрация грудной клетки, дает хорошую возможность освободить застрявшую мокроту и способствует таким образом ее выведению из организма. Сочетание этих двух методов дает хороший терапевтический эффект – как правило, лучше, чем эффект от иных отхаркивающих препаратов.

 

 

 

 

 

Невидимые враги в воздухе

 

В последние годы немецких граждан больше других тем волновала угроза загрязнения воздуха: начиная с вопросов изменения климата, степени загрязнения наших городов мелкодисперсной пылью и до вопросов, связанных с политическими последствиями этих процессов.

В центре дискуссий – человек, а точнее его легкие, ведь это тот орган, который больше всех прочих завязан на воздухе, которым мы дышим. Мы с вами уже узнали, как устроены легкие, как они работают и что для них значат мокрота и кашель. Теперь давайте подробнее остановимся на том, с чем ежедневно приходится сталкиваться очистительной системе наших дыхательных путей. Наряду с горячо любимым и столь желанным организму кислородом в воздухе, которым мы непосредственно дышим, есть много всего прочего, включая не только самые разные газы, но и множество всяких твердых структур. Некоторые из них важны для человека, иные же создают проблемы. Давайте рассмотрим наиболее вредные вещества, содержащиеся в воздухе.

Для многих людей самым опасным источником вредных веществ, бесспорно, является курение. Это утверждение стоит снова и снова повторять, и я никогда не устану это делать.

Сигаретный дым содержит тысячи химических соединений, многие из которых агрессивны и опасны: либо потому, что провоцируют и поддерживают воспалительные процессы в слизистых оболочках бронхов, либо потому, что наносят вред мембранам легочных пузырьков. А еще они опасны тем, что парализуют подвижные реснички в бронхах, что ведет к остановке транспортировочного конвейера, столь необходимого для непрерывного выведения загрязнений и вредных веществ из глубины легких.

Однако самую большую опасность представляет так называемая тонкая (мелкодисперсная) пыль. Это столь крошечные частички, что они запросто проникают сквозь обычные фильтры нашего организма, призванные задерживать вредные вещества; такие фильтры расположены у нас, например, в носу и нижних отделах дыхательных путей. Эту пыль можно сравнить с метеоритным дождем из мельчайших частичек, сметающим все на своем пути. Стенка альвеолы не преграда для тонкой пыли: ее частицы просто пробивают эту тончайшую мембрану и попадают в расположенные за альвеолами кровеносные сосуды, выполняющие задачу забора кислорода и отдачи углекислого газа. Кровь, которой эти частицы пользуются как транспортным средством, выносит их в систему кровообращения, где безбилетные зайцы застревают на стенке какого-нибудь сосуда. Там они со временем вызывают воспаление, вокруг которого откладываются кристаллы холестерина. Просвет сосуда все более сужается. Всего несколько лет назад про этот механизм еще не знали и лишь удивлялись, почему в периоды смога в больших городах вдруг резко подскакивает число смертельных случаев от инсультов и инфарктов, но в последнее время появляется все больше доказательств взаимосвязи между тонкой пылью и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более того – тонкая пыль напрямую атакует легкие и легочные пузырьки и способна вызывать воспаление непосредственно в них, и эти повреждения грозят функциональными нарушениями и даже развитием опухолей.

ЕСЛИ ПРИНЯТЬ ВО ВНИМАНИЕ, ЧТО В 2016 ГОДУ В ГЕРМАНИИ БЫЛО ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НЕМНОГИМ БОЛЬШЕ 3 000 CМЕРТЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДТП, ПОЛУЧАЕТСЯ, ЧТО В ТОМ ГОДУ ТОНКАЯ ПЫЛЬ И ДВУОКИСЬ АЗОТА УНЕСЛИ В НАШЕЙ СТРАНЕ ПРИМЕРНО В 25 РАЗ БОЛЬШЕ ЖИЗНЕЙ, ЧЕМ АВТОМОБИЛЬНЫЕ АВАРИИ. КТО БЫ МОГ ПОДУМАТЬ?

Вот несколько цифр в подтверждение сказанного: по официальным данным, в Европейском сообществе в одном только 2016 году зарегистрировано более 400 000 случаев преждевременной смерти из-за тонкой пыли и более чем 60 000 смертельных случаев от взаимодействия с двуокисью азота (NO₂). В пересчете на Германию эти цифры дадут более 70 000 смертей из-за тонкой пыли и 10 000 – из-за двуокиси азота.

Однако здесь есть еще большое поле для исследований. Например, стоит вопрос, как соотносятся кратковременные и очень высокие дозы с не столь высокими дозами, которые воздействуют длительное время.

Некоторые исследования доказывают, что даже кратковременное повышение содержания тонкой пыли в воздухе уже обнаруживает доказуемое воздействие как на легкие, так и на сердечно-сосудистую систему.

 

 

4 000 тонн в первый день года!

В свете вышеизложенного особенно досадно, что год за годом мы позволяем себе за один только единственный день производить 4 000 тонн тонкой пыли без всякой надобности, просто так выпускать в атмосферу вредные вещества в объеме, равном 15 % ежегодных выбросов, производимых автомобилями. Я имею в виду ежегодную пальбу в новогоднюю ночь. Даже если абстрагироваться от огромных финансовых затрат и всяческих возможных проблем для других живых существ, включая собак и кошек, вся эта акция – официально разрешенное государством, откровенное и первостатейное свинство по отношению к окружающей среде. Мне трудно даже частично принять расхожие аргументы, что это культурный обычай.

В новогоднюю ночь за короткий промежуток времени до и после полуночи мы достигаем в городах таких концентраций тонкой пыли, что они местами в 50, а то и в 100 раз превышают границы допустимых. А потом это облако унесет ветром к лесам и горам, и оно обернется для них особенно большим ущербом. Могу только надеяться, что когда-нибудь разум все же восторжествует и фейерверки отменят во благо окружающей среды.

Тонкая пыль – это особенно мерзкий загрязнитель воздуха. Он отвратителен также потому, что обычными методами с ним не справиться. Теоретически, может, и удастся создать настолько тонкие фильтры, что они смогут задерживать эту пыль. Но такие тончайшие фильтры будут иметь один существенный недостаток: они будут моментально забиваться и выходить из строя. Нет, фильтрами тонкую пыль не одолеть. Единственный разумный путь борьбы с пылью – принимать меры, чтобы она вообще не возникала!

 

 

Озон и опасности, подстерегающие на высоте

Летом ко мне на прием нередко приходят пациенты с сухим кашлем, чувством жжения в дыхательных путях и рассказывают, что только что вернулись из похода по Альпам. У нас в Ульме и в Ной-Ульме очень популярны общества любителей пеших походов, и летом они организуют походы в высокогорные альпийские районы. Но, к сожалению, нередко за эпизодическим кашлем и, казалось бы, небольшим летним гриппом скрываются повреждения слизистых оболочек озоном: участники этих походов вдыхают огромные количества озона безо всякой защиты, что может вызвать настоящий ожог слизистых оболочек и, как следствие, соответствующие симптомы.

Но неужели это возможно? Выходит, самые высокие концентрации озона в горах? Тогда, вероятно, самые низкие должны быть в городах, расположенных в долинах? Так оно и есть. Я не шучу!

Чтобы разобраться, в чем дело, нужно понимать, как возникает озон. О₃ возникает, когда окислы азота (NO₂ и ему подобные – их называют также NOx) реагируют на солнце, и решающую роль здесь играет ультрафиолетовое излучение. Этот процесс имеет обратный ход, если NO₂ продолжает образовываться и без УФ-излучения, то есть в условиях ночного транспортного потока. Тогда утром показатели озона в Ульме, а также на площади Штахус в Мюнхене, где автомобильное движение не останавливается ни днем, ни ночью, будут снова на нуле, и все начнется по новой. Это создает видимость, будто никакой проблемы нет. Но как бы не так: даже если NO₂ ночью не образуется – то есть в горах и лесах, – озон остается неизменным и проявляет свое вредоносное воздействие.

К сожалению, добрая часть загрязнителей воздуха образуется именно изо дня в день в среде, непосредственно окружающей нас, и люди очень хорошо ощущают, как в их городе обстоят дела с ограничениями транспортного движения. И чем явственнее они это чувствуют, тем восприимчивее становятся их дыхательные пути.

РАЗВЕ ЭТО НЕ ЧУДОВИЩНО, ЧТО ЗАГРЯЗНЕННЫЙ ВОЗДУХ ГОРОДОВ ОТРАВЛЯЕТ ОКРЕСТНОСТИ И НЕ ТОЛЬКО ГУБИТ ЛЕСА НА СКЛОНАХ ГОР, НО И НАНОСИТ УЩЕРБ НАШИМ ЛЕГКИМ? И ПРИЧЕМ ИМЕННО ТОГДА, КОГДА МЫ ПОЛАГАЕМ, БУДТО, ПРЕБЫВАЯ НА ПРИРОДЕ, МЫ ЗАРЯЖАЕМСЯ ЗДОРОВЬЕМ НА БЛАГО СВОЕМУ ОРГАНИЗМУ!

Помочь людям, основываясь на имеющихся на сегодняшний день технических решениях, – это очевидная и разумная задача каждого муниципального образования.

Если улучшением процессов проблему решить не удастся, мы непременно должны прийти к другим выходам.

Так, например, послабление могли бы принести оптимизация работы общественного пригородного транспорта; координация использования личного и общественного транспорта в пригородах. И конечно, перед обществом остро стоит вопрос, сколько моторизованных производителей тонкой пыли мы вообще готовы допустить в центры наших городов – проще говоря, это о запретах на движение транспорта.

А вот дискуссию о том, наносят ли вред электромобили или их производство, я считаю несущественной, когда вопрос стоит о том, каким воздухом дышать людям в наших городах. Прежде всего тем, которые уже страдают от астмы или от ХОБЛ и потому особенно восприимчиво реагируют на загрязнение воздуха.

 

 

Унесенные ветром? Едва ли!

На этот счет я то и дело вступаю в полемику с Торгово-промышленной палатой, которая любую дискуссию об ограничении движения транспорта и уменьшении выбросов вредных веществ рассматривает как карательный поход против предприятий среднего бизнеса и торговцев автомобилями. Так, к примеру, мои предложения по принятию мер местные органы управления назвали ерундой, ведь количество вредных выбросов в небе над Ульмом зависит якобы лишь от силы ветра, от того, шел ли дождь, и тому подобного.

Это, конечно, забавная аргументация. Грязь, которую производят на местах, при сильном ветре, разумеется, более разреженная, но она при этом выгрузится где-нибудь в другом месте.

ПРЕЖДЕ ЧЕМ РАЗМЫШЛЯТЬ О РАЗРЕЖЕНИИ ВЫБРОСОВ, РАЗУМНЕЕ БЫЛО БЫ ПОРАЗМЫСЛИТЬ НАД ТЕМ, КАК ЭТОТ МУСОР НЕ ПРОИЗВОДИТЬ. И ТОГДА НЕ БУДЕТ РАЗНИЦЫ, СИЛЬНЫЙ ЛИ ВЕТЕР И ОТКУДА ОН ДУЕТ, – ВОЗДУХ БУДЕТ ЧИЩЕ НЕЗАВИСИМО ОТ ПОГОДЫ.

В этом отношении все еще, к сожалению, продолжаются бурные дискуссии о загрязнителях воздуха, будто за последние десятилетия не накопилось никаких научных познаний и будто не наблюдался явный ущерб здоровью людей и окружающей среде. Лишь разговоры сотрясают воздух, будто это может разредить проблемы, и трубы растут в высоту, чтобы мусор лучше развеивался.

Долгое время серную кислоту и подобные химикалии сваливали в Северное море – дескать, оно достаточно большое, сыпь туда что попало, и ничего не будет. Но в какой-то момент осознали, что это не очень дальновидно. Увы, природа подобной нагрузки не выдержит. Люди извлекают выгоду для живущего поколения и перекладывают ответственность за последствия на поколения грядущие.

В прошлом был достигнут действительно большой прогресс относительно некоторых вредных выбросов. Прежде всего, прекращение бесцеремонного сжигания каменного и бурого угля на самом деле сделало воздух в наших городах и промышленных районах чище. Я часто нахожу этому подтверждение в разговорах со своими пожилыми пациентами.

Недавно была у меня одна пациентка – она многие десятилетия живет возле крупных железнодорожных путей в Ульме и была свидетельницей, как по ним ходили паровозы. Она рассказывала, что в 1960-е годы жильцы ее дома, вывешивая белье, вынуждены были учитывать, откуда дует ветер. Повесишь сушить белое белье в неподходящий момент – на следующий день оно будет все в саже, можно опять в стирку.

Те времена позади, но прогресс в этой области, как ни странно, усугубил проблему тонкой пыли. Дело в том, что если в воздухе находится не только тонкая пыль, но и более крупные частицы пыли типа тех, что высвобождаются при сжигании угля на силовых установках и тому подобных устройствах, то крупные частицы образовывают так называемые ядра конденсации. Они большие, сальные, притягивают мелкие частицы – те приклеиваются к их поверхности. Это уменьшает содержание не связанной тонкой пыли, а крупные частицы относительно хорошо улавливаются системой фильтров в нашем организме и могут оттуда выводиться. С этой точки зрения большой мусор лучше маленького.

Когда пребывающий в промышленном районе человек сморкается или отхаркивается, то выделения окрашены черным или коричневым, как у курильщиков. Из организма тогда выходит наружу не только сажа, но отчасти и тонкая пыль. В перспективе изгнание крупных частиц пыли из воздуха, которым мы дышим, имеет преимущественно положительные стороны, но, как это ни парадоксально, пока оно приводит к обострению проблемы тонкой пыли – ведь выпал один из немногих механизмов, удерживающих тонкую пыль.

Это хорошая иллюстрация тому, насколько сложны взаимосвязи в этой области и насколько мало популистский треп может содействовать решению проблемы.

 

 

Влекущие ароматы – пахучие аллергены

Давайте отправимся за покупками. Когда мы входим в супермаркет, дорогу нам указывают не только информационные таблички; нет – мы вынуждены пройти по четко заданному пахучему пути. Этот путь ведет мимо овощей и фруктов прямо к свежей выпечке, запах которой, конечно, будоражит желудочные кислоты, но исходит вовсе не от печи, а от искусственного ароматизатора.

Затем наш путь лежит в парфюмерный магазин или в соответствующий отдел большого универмага, а там тоже все тщательно продумано. Запахи, как правило, не имеют ничего общего с природными компонентами, манящими с картинок на упаковках, а представляют собой сложные искусственно созданные молекулы, которые зачастую оказываются сильными аллергенами.

Теперь быстро проходим в отдел, где продаются гигиенические товары. Здесь весьма сомнительны ароматические диспенсеры для автомобилей и туалетов. У людей с аллергией на запахи от них кожный зуд, отеки слизистых, чихание, а в худшем случае одышка. Давно пора поставить рамки неограниченному производству соответствующих аллергенов или по меньшей мере достаточно вразумительно предупреждать аллергиков. Иначе будет все больше людей, которые смогут совершать покупки только в интернет-магазинах и надеяться, что курьер не пользуется парфюмом. В остальном страдающим от аллергии на запахи могу посоветовать либо всегда носить с собой защитную маску, либо держать наготове таблетки от аллергии, кортизон и спрей для облегчения симптомов астмы.

Давайте быстро спасаться, вон из магазинов – на парковку или в гараж. Но увы… сажа от дизельных выхлопов, продукты истирания автомобильных покрышек и тонкая пыль тоже способствуют аллергии, их роль в ее возникновении долгое время недооценивали.

Первые указания на то, что пыльца становится более агрессивной при взаимодействии с вредными примесями в воздухе, мы получили еще в 1990-е годы. Тогда один исследователь из Японии обратил внимание, что дети с аллергией на кедр чаще живут у больших автомагистралей, чем, скажем, в лесистых регионах, где много кедров и в воздухе высокая концентрация кедровой пыльцы. По агрессивности пыльца кедровых деревьев схожа с березовой пыльцой, насколько это вообще можно сравнивать. В Японии вокруг храмовых комплексов растут настоящие кедровые леса, воздух в которых крайне загрязнен кедровой пыльцой, а поскольку японские монахи, в отличие от своих католических братьев, могут жениться, там есть и дети – потенциальные аллергики. И все же среди этих детей, живущих в условиях перегруженного пыльцой воздуха, аллергиков значительно меньше, чем в японских городах, где кедровой пыльцы немного, зато высока загруженность транспортом. Это позволило предположить, что дело не только в степени загрязнения, здесь должен играть роль как минимум еще один фактор. Ключ к разгадке дали снимки: ученые исследовали под электронным микроскопом и засняли образцы кедровой пыльцы, взятой из природной среды, то есть оттуда, где нет автомобильного движения, и пыльцы из центральной части городов с высокой степенью загрязнения воздуха.

Разница была в том, что на поверхности частичек пыльцы кедра из мест с транспортной нагрузкой обнаружились хлопья сажи и другие пылевые частицы, из-за которых пыльцевое зерно распадалось. Важно, что пыльца уносится ветром и должна где-то упасть на землю и начать пускать ростки, чтобы выросло новое деревцо. А вступая в контакт с загрязнителями воздуха, пылинки ошибочно полагают, будто приземлились, и ведут себя соответствующим образом – то есть высвобождают из своего нутра энзимы, после чего начинает освобождаться пыльцевое зерно. Когда человек вдыхает такую пыльцу, она проявляет себя намного агрессивнее неотягченной.

Давайте еще раз это представим. Из-за того что пыльца на своем пути по воздуху взаимодействует с содержащимися в нем загрязнениями, растет опасность, что она может стать причиной аллергизации и вызвать, например, аллергическую астму. Это объясняет, почему у нас в городах действительно больше детей с аллергией на пыльцу, чем в сельской местности, хотя в деревне чаще, чем в городе, наблюдаются варианты аллергии, например на плесень или на клещей домашней пыли.

Один мой хороший друг, тоже пульмонолог, издал брошюру на тему окружающей среды и легких; книжка называется «Астма из выхлопной трубы?» Уже одним только названием он очень четко сформулировал только что описанную здесь взаимосвязь; он даже мог бы не ставить вопросительного знака.

 

 

Дизельный мотор в жилой комнате

При всех этих запоздалых дискуссиях о загрязнении воздуха промышленностью и транспортом необходимо, естественно, постоянно напоминать себе, что высвобождаемая сигаретами тонкая пыль – вне конкуренции. В дыме от одной-единственной сигареты столько же тонкой пыли, сколько в течение одного часа выдаст старый, не соответствующий европейским стандартам дизельный двигатель, работающий на холостом ходу и без катализатора. Итак, вы садитесь в старую дизельную колымагу – пусть это будет «Мерседес», «БМВ» или «Фольксваген» – и даете задний ход в свою комнату, и пусть двигатель там стучит сам по себе битый час. За это время он наполнит воздух в комнате тем же количеством тонкой пыли, как если бы в той же самой комнате выкурили одну-единственную сигарету. Так что внимание: тот, кто выходит на улицу протестовать против тонкой пыли с сигаретой в руке, попросту смешон.

Первый важный шаг самозащиты от вдыхания тонкой пыли – самому не курить и сторониться курящих. Кстати, дым, который в моем любимом фильме «Властелин колец» с таким наслаждением выпускает кольцами из своей трубки Гэндальф, не что иное, как тонкая пыль в чистом виде. По счастью, на экране это остается для него без последствий.

КОГДА ВЗРОСЛЫЕ ВРЕДЯТ СЕБЕ И ВЫНУЖДЕНЫ РАСПЛАЧИВАТЬСЯ ЗА СВОИ ДЕЙСТВИЯ, ЭТО САМО ПО СЕБЕ УЖЕ ДОСТАТОЧНО ПЛОХО. НО КОГДА ДЕТИ ВЫНУЖДЕНЫ РАСПЛАЧИВАТЬСЯ ЗА ХАЛАТНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ, ТУТ УЖЕ НЕ ДО ШУТОК.

По эту сторону от Средиземья я в своей пульмонологической практике почти ежедневно сталкиваюсь с проблемами, вызванными табакокурением. Недавно передо мной сидела пропахшая табачным дымом супружеская пара и их девятилетняя дочь – они пришли на прием в экстренном порядке из-за приступа астмы. Войдя в кабинет, я чуть не задохнулся от запаха сигарет, исходившего от одежды родителей. На мой вопрос, считают ли родители это оправданным, последовал ответ – мы были так обеспокоены, что по пути к врачу быстро выкурили по сигаретке для снятия стресса. Ну, на это больше нечего сказать. Разве что заявить родителям, что считаю содеянное таким же нанесением тяжких телесных повреждений, как синяки или шрамы, и что я, за исключением сегодняшнего срочного приема, оставляю за собой право отказаться лечить ребенка, если со стороны родителей не будут созданы приемлемые условия, а именно полный запрет на курение дома. Что я им и заявил. Может, достаточно жестко, но такая постановка вопроса уже неоднократно оказывалась единственной действенной мерой.

По утрам я езжу на работу на велосипеде и то здесь, то там вижу стоящих у домов людей с сигаретой – ну, вышли покурить, по крайней мере, семья не схватит свою дозу. Но когда я проезжаю мимо стоящих в пробке автомобилей, в которых мамы и папы везут детей в школу и при этом курят так, что в машине не видать ни зги, – тут уж я просто выхожу из себя и вынужден сдерживаться. Иной раз я хочу призвать таких взрослых к ответу и спросить – известно ли им, что они творят. В автомобиле, даже в большом и при включенной вентиляции, быстро устанавливается очень высокая концентрация тонкой пыли и СО, Когда от детей несет никотином, для меня это равносильно тому, что им были нанесены телесные повреждения; впрочем, для детей с заболеваниями дыхательных путей так оно и есть.

Если в кругу ваших друзей есть курильщики, которые считают такую позицию преувеличением и паникерством, то можете как-нибудь вместе с ними затеять один маленький эксперимент. Попросите курильщика зажечь сигарету, сделать глубокую затяжку и выпустить дым в воздух – лучше всего так, чтобы он попал в солнечный луч. То, что вы увидите, – это тонкая пыль различной дисперсности с разной величиной частиц. Впрочем, совсем мелкие частицы, то есть самую опасную часть тонкой пыли, можно разглядеть только под электронным микроскопом, но можете мне поверить – в сигаретном дыме их огромное количество. Так что ваш курящий друг с удовольствием вдыхает высвобожденные вредные вещества вкупе с крупными и мелкими частицами грязи и сажей.

Мне нравится в этой связи сравнение с человеком, взбирающимся на трубу мусоросжигательного завода, чтобы раз-другой глубоко вдохнуть в себя выходящий оттуда воздух. При этом вероятно, что в грязи из трубы хотя бы периодически содержание пыли меньше, чем в дыме от сигареты. Если следующую затяжку ваш друг-курильщик выпустит не в воздух, а выдохнет в чистый бумажный носовой платок, то в нем он увидит лишь малую толику частиц, распространившихся по его легким вплоть до самого последнего легочного пузырька. Конец эксперимента.

Есть еще одно обстоятельство, из-за которого сигаретный дым намного опаснее тонкой пыли: при курении сигареты высвобождаются к тому же всякие прочие яды, например упоминавшаяся уже сажа: она на долгие часы склеивает подвижные реснички, блокируя выведение загрязнений из бронхов. Проблема здесь не только в том, что грязь попадает в легкие, но и в том, что это препятствует легким убирать мусор. Это как если бы вы связали или заковали в кандалы работников службы вывоза мусора, а потом удивлялись бы, почему перед вашим домом растет гора из отходов.

ПОЭТОМУ МОЙ СОВЕТ: ЕСЛИ ВЫ ВСЕНЕПРЕМЕННО ХОТИТЕ КУРИТЬ, ТО ЛУЧШЕ СТАНОВИТЕСЬ КАНЦЕЛЯРСКИМ СЛУЖАЩИМ ИЛИ ЧИНОВНИКОМ – ТАК ВЫ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ НА РАБОТЕ БУДЕТЕ ДЫШАТЬ ЧИСТЫМ ВОЗДУХОМ.

Кстати, о сотрудниках. Само по себе курение уже достаточно вредоносно, но вред усугубляется, если человек продолжительное время подвергается воздействию загрязнителей воздуха: на рабочем месте, например. Я увидел это воочию, побывав когда-то на одной фирме, производящей уплотнители: раньше их делали из асбеста, теперь из материалов, не содержащих асбест. Там было большое помещение, в котором из асбестовых заготовок большими прессами штамповали уплотнители. Я шел по проходу в середине цеха, слева и справа у этих машин стояли рабочие – мужчины и женщины, – и я не шучу: в левой руке – пресс, в правой – сигарета.

Сегодня нам известно, что риск заполучить асбестовую болезнь легких или плевры увеличивается, если, вдыхая асбест, одновременно еще и курить; причем не просто удваивается или утраивается, нет – эти два риска нужно умножать друг на друга и добавить еще риск рака.

Возможно, вы задумались, почему это так. Когда нормальный вывод загрязнений из бронхов вследствие курения нарушен, грязь, которую вдыхает человек, остается лежать на месте, и у нее уйма времени, чтобы подтачивать слизистые оболочки. Сочетание вредных веществ из воздуха с сигаретным дымом – это взрывоопасная смесь.

Конечно, не каждый может или хочет становиться чиновником. Но если кому пришла в голову мысль, будто работать в сельском хозяйстве полезнее для здоровья, тот глубоко заблуждается, по крайней мере в аспекте промышленного сельского хозяйства.

В нашей повседневной жизни непросто избежать всех многочисленных загрязнителей воздуха. Поэтому прошу прислушаться к двум простым советам, если не сказать требованиям:

НЕТ КУРЕНИЮ ВНУТРИ,

НЕТ ВЫХЛОПАМ СНАРУЖИ!